1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

2. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ?

---

Tidak mudah
Kurang mudah
Mudah
Sangat mudah

3. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat

4. Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan / kesesuaian antara biaya yang ditampilkan dalam pelayanan dengan yang dimintakan ?

---

Sangat mahal / Tidak sesuai
Cukup mahal / Kurang sesuai
Murah / Sesuai
Gratis / Tanpa biaya / Sangat sesuai dan Tidak meminta tips

5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan yang diberikan ?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat anda tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak kompeten / Tidak mampu
Kurang kompeten / Kurang mampu
Kompeten / Mampu
Sangat kompeten / Sangat mampu

7. Bagaimana pendapat anda terhadap perilaku terkait kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak sopan dan Tidak ramah
Kurang sopan dan Kurang ramah
Sopan dan Ramah
Sangat sopan dan Sangat ramah

8. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas sarana dan prasarana ?

---

Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik

9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan pengguna layanan ?

---

Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti
Dikelola dengan baik, cepat ditindaklanjuti

---